DIAGNÓSTICO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)*

DIAGNÓSTICO
De acordo com a Sociedade Americana do Tórax (American Toraxic
Society), os elementos diagnósticos para a DPOC são a história clínica,
exame físico e os datos de laboratório.

HISTÓRIA CLÍNICA
Ter uma história clínica completa e pormenorizada facilita o enlace
necessário com os datos clínicos e de laboratório, e deve cobrir os seguintes
aspectos:

DADOS HISTÓRICOS
• Hábito de fumar. Deve-se investigar a idade a que se inicia, a
quantidade de cigarros, charutos ou cachimbos fumados por dia, e
deve-se estabelecer se o paciente parou de fumar e quando o fez.
• Informação com respeito á contaminação ambiental e em especial na
área de trabalho.
• História familiar. Demonstrou-se que os parentes cercanos a
pacientes com a DPOC são mais propensos a desenvolver a DPOC
aproximadamente três vezes mais frequente que a povoação em
geral.
• Tosse (a que é crônica e produtiva). Deve-se investigar a frequência
e duração da tosse se é ou não produtiva de esputo/escarro,
principalmente nas horas da manhã, e a presença ou ausência de
hemoptise.
• Respiração sibilante.
• Doenças pulmonares respiratórias agudas, frequência das mesmas,
presença de tosse produtiva de esputo, respiração sibilante, dispneia,
e febre.
• Presença de tosse que piora com exercícios, e em casos severos,
ainda quando o paciente está em posição de repouso.

EXAME FÍSICO
Os signos físicos tais como a cianose, o tórax em tonel e a respiração
sibilante, ou as prolongações dos tempos inspiratórios ou expiratórios da
respiração não são específicos para delinear as diferentes categorías de
pacientes com a DPOC. Os seguintes signos podem ajudar a fazer o
diagnóstico.

SIGNOS NA DPOC
• A obstrução do fluxo aéreo caracterizado por:

Respiração sibilante na auscultação durante respiração normal ou
forçada.

Prolongação do tempo expiratório
• A enfisêma severa está caracterizada por:

Hiperdistensão pulmonar, situação baixa de ambos diafragmas.

Diminuição na intensidade dos sons pulmonares, assim como
também os ruídos cardíacos.
• Se suspeita doença avançada quando há:

Respiração com os lábios franzidos.

Uso dos músculos acessórios respiratórios.

Retracção dos espaços intercostais á inspiração (tiragem). OUTROS

SIGNOS PERTINENTES
• Presença de respiração em prensa utilizada pelos pacientes para
aliviar a dispneia, mesmo em posição de repouso.
• A presença de pulso paradoxal.
• A aparição de edema nas extremidades inferiores.
• A aparição súbita de dedos em palitos de tambor (artropatia
pneumica hipertrofiante), o que está íntimamente relacionado com a
presença de câncer de pulmão. Este descobrimento pode estar
também relacionado com bronquiectasias e abcessos pulmonares.

DATOS DE LABORATÓRIO
• Radiografía do tórax. Ajuda ao diagnóstico quando há presença de
enfisêma pulmonar severa e serve para excluir a presença de outras
doenças pulmonares.
• Funçoes pulmonares. A espirometría antes e depois de
broncodilatadores é essencial para confirmar a presença da obstrução
do fluxo aéreo, assim como também o grau de reversibilidade que
pode existir, e ademais, quantificar o nível máximo da função
ventilatória.
• Volumes pulmonares. Os volumes pulmonares são importantes e em
especial quando se mede o volume residual, o que aumenta quando
há obstrução do fluxo aéreo, assim como também a relação entre o
volume residual e a capacidade funcional de reserva.
• Capacidade de difusão para o monóxido de carbono. Esta prova está
indicada em casos especiais quando se quer delinear a severidade do dano que existe no parénquima pulmonar, principalmente nos casos
de enfisêma severa.
• Gases arteriais. Os gases arteriais podem ajudar no estádio primário
da obstrução do fluxo aéreo (volume espiratório forçado no primeiro
segundo mais que a metade do precedido); é essencial nos estádios II
e estádios III da obstrução do fluxo aéreo (volume espiratório
forçado no primeiro segundo menos que 50% do predito normal); e
pode ser muito importante em casos de obstrução severa do fluxo
aéreo ou casos da DPOC complicados com outros estados
patológicos como a embólia pulmonar e a pneumonía.

MAIS SOBRE OS DATOS DE LABORATÓRIO E EXAMES
DIAGNÓSTICOS

Radiografía do tórax

Devido a que a enfisêma pulmonar está definida em términos anatómicos
as mudanças radiográficas dos pulmões podem amostrar a melhor
evidência da sua presença. Embora os estudos que correlacionam a
estrutura pulmonar com as radiografías pulmonares amostram que a
enfisêma se diagnostica sómente quando a doença é mais bem severa, não
quando a doença está incipiente, e se diagnostica sómente na metade dos
casos quando a doença não está muito avançada.
A radiografá do tórax não pode detectar pequenas mudanças no dilatamento
dos espaços finais da árvore bronquial. Isto se deve principalmente a que a
capacidade total pulmonar está composta de 90% de ar e sómente de 10%
de tecido pulmonar e tecido hemático. Os síntomas tatológicos de enfisêma
são:

• Distensão marcada do tecido pulmonar.
• Presença de sombras radiológicas lineares ou a presença de bulas
enfisêmatosas.
• Diminuição do calibre e tamanho em forma progressiva das sombras
vasculares, sobretudo para a periferia. O coração tende a ser
alongado se a enfisêma não está complicada com cor pulmonale.
• Em caso de estar presente a cor pulmonale, pode haver
cardiomegalia..
• Aplanamento dos diafragmas, no qual se pode distinguir melhor nas
vistas laterais da radiografía do tórax.

Tomografía computarizada

A tomografá computurizada, especialmente a de alta resolução, tem uma
especificidade superior á da radiografía de tórax. Em alguns casos pôde-se
identificar o tipo anatômico de enfisêma. Devido a que esta informação não
influi grandemente no tipo de terapia medicamentosa, a tomografía
computurizada não se recomenda como prova de rotina em casos de
pacientes com a DPOC. Entrtanto, é uma prova muito eficiente quando se
trata de investigar a hemoptise em pacientes que são fumadores com alto
risco de desenvolver câncer de pulmão.

EXPLORAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR
As medidas das funções pulmonares são necessárias para diagnosticar e
calcular o grau de dano fisiopatológico presente assim como também para
vigiar o processo da doença. Devido a que a espirometría é uma prova
simples e rápida (toma aproximadamente cinco minutos), está indicada em
qualquer pessoa que tenha o risco de desenvolver a DPOC. A espirometría
deve ser parte da prova de evaluação inicial destes pacientes, assim como
também parte dos exames de rotina que lhe sigam. O médico pode usar esta
prova como padrão de comparação para poder evaluar as mudanças que
sucedem através do tempo nestes pacientes. Medidas de fluxo máximo e a
curva de fluxo e volume também podem dar-lhe informação muito parecida
á da espirometría. Embora, se tenha de aclarar que nenhuma destas provas
pode diferenciar entre bronquite crônica e enfisêma.
A limitação (de obstrução) do fluxo aéreo indica a deterioração da função
pulmonar do paciente assim como tanbém a possivel presença de gases
arteriais anormais. O volume espiratório forçado no primeiro segundo é
uma medida fácil, tem pouca variação quando se medem os seus valores
normais de acordo com a idade, o sexo, e a altura. Quando existe uma
diminuição da relação entre o volume espiratório forçado no primeiro
segundo e a capacidade vital forçada (índice de Tiffaneau) existe a
presença de obstrução do fluxo aéreo. A diminuição cronológica do valor
do volume espiratório forçado no primeiro segundo quando é maior que o
normal, é dizer mais de 30 ml por ano, identifica ao paciente que está em
risco de desenvolver a DPOC.
EXAME DO ESPUTO/FLEUMA
Nos casos de pacientes com bronquite crônica, o esputo costuma ser de
consistência mucóide e a célula que predomina é o macrófago. Quando há
uma exacerbação da bronquite crônica com um componente infeccioso, o
esputo geralmente torna-se amarelado e há uma presença abundante de
neutrófilos. O frotis do esputo com o método de Gram geralmente amostra
uma mistura de organismos, Gram positivos e Gram negativos. O
Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae são as duas
bactérias mais frequentes cultivadas do esputo. Em casos de exacerbação
sem complicações costuma-se começar a terapia antimicrobiana sem ter
necessáriamente os resultados dos frotis ou das bactérias do esputo.
ETAPAS DA DPOC
Em vista da apresentação clínica tão diversa e a heterogênia em pacientes
com a DPOC, a Sociedade Americana do Tórax recomendou classificar a
DPOC em várias fases. Classificar esta doença de dita forma faz que hajam
padrões e categorías que facilitam o estudo clínico e epidemiológico, assim
como também o prognóstico, a aplicação das recomendações clínicas e a
habilidade de planear e distribuir os recursos no campo da saúde.
A Sociedade Americana do Tórax recomenda um sistema de fases baseado
na interrelação que existe entre a sensação de falta d’ar, a deterioração do
fluxo aéreo, e as anormalidades presentes no intercâmbio gasoso. A
desvantagem deste sistema radica no fato de que não se pôde definir com
muitos promenores a interrelação destes fatores. Sómente a diminuição no
volume espiratório forçado no primeiro segundo amostra uma boa
correlação entre a mortalidade e a morbilidade. Portanto, o grau de
severidade da DPOC está baseado no grau de obstrução ao fluxo aéreo,
como se amostra nas seguintes linhas.
Fase I da DPOC
Volume espiratório forçado no primeiro segundo anormal, mas maior que
50% da cifra precedida.
Este grupo engloba a maioría dos pacientes.
Os pacientes não amostram uma hipoxemia severa. Obter gases arteriais
neste ponto ajuda a estabelecer uma linha de base para estudos posteriores.
Nesta fase de DPOC não interfere grandemente com a vida do paciente.
Geralmente, o paciente é tratado por um médico de familia.
Se os pacientes nesta fase começam a amostrar dispneia, devem ser
evaluados por um pneumologista.
Fase II da DPOC
O volume respiratório forçado no primeiro segundo está entre 35% e 49%
da cifra precedida.
Este grupo inclui o menor número de pacientes.
Os pacientes nesta fase devem ter determinações dos seus gases arteriais
enquanto respiram ar corrente e deve ter-se cuidado especial com as cifras
da pressão parcial do oxigênio, assim com também a pressão parcial de
bióxido de carbono.
Nesta fase a DPOC começa a impactar a qualidade de vida do paciente, que
começa a sentir-se mais desabilitado e consequentemente os gastos
médicos são maiores. Nesta fase os pacientes devem ser evaluados e vistos
com certa frequência por um pneumologista.
Fase III da DPOC
O volume espiratório forçado no primeiro segundo é menor que 35% da
cifra precedida.
A esta categoría pertence um número mínimo de pacientes.
Os gases arteriais devem ser evaluados com frequência.
Nesta fase a DPOC afeta intensamente a qualidade da vida do paciente e
consequentemente os gastos médicos são muito altos. Quase todos os
pacientes nesta fase estão baixo o cuidado de pneumologistas.
COR PULMONALE
A cor pulmonale acontece frequentemente quando a DPOC é severa. A cor
pulmonale inclui o falho cardíaco direito secundário á doença cardíaca
devida á doença pulmonar e também o princípio de edema periférico. Isto
pode indicar a presença de hipertensão pulmonar. A definição
anatomopatologia da cor pulmonale é “hipertrofia do ventrículo direito que
resulta duma doença que afeta a função e a estrutura dos pulmões, á
exceção de quando estas alterações pulmonares são o resultado duma
doença que afeta primáriamente o lado esquerdo do coração como sucede
nas cardiopatías congénitas”.
Não se sabe se o falho cardíaco em términos da ação mecânica do
ventrículo esquerdo prepara para o desenvolvimento da cor pulmonale, já
que o dévito cardíaco quase sempre se mantém dentro de límites normais.
A causa de edema das extremidades inferiores que se vê tão
frequentemente nos estadíos finais da DPOC também não se sabe a ciência
certa. É possível que haja um componente na forma em que o paciente
distribui a água e os electrolitos que seja tão importante ou mais que o
falho ventricular.
O desenvolvimento da hipertrofia ventricular direita está íntimamente
ligado aos níveis de hipoxemia. A hipoxia pode ser revertida pelo uso de
oxigênio a longo prazo, o que explica que estes pacientes que recebam
oxigênio tenham um melhor prognóstico. A relação entre a hipertrofia
ventricular direita e a hipoxemia está muito melhor estabelecida do que a
que há entre a hipertrofia ventricular direita e mudanças na pressão da
artéria pulmonar ou mudanças na resistência da artéria pulmonar. A
hipertrofia do ventrículo esquerdo vê-se com frequência na enfisêma,
assim como a sua disfunção, mas a sua causa é desconhecida.
A perda da superfície do parénquima vascular na enfisêma que se supõe
incrementa a pressão da artéria pulmonar, não parece estar relacionada
com a presença pulmonale. A diminuição rápida da área vascular que se
produz quando há uma ressecção de tecido pulmonar, por exemplo em
cirurgia por carcionoma do pulmão, em certas ocasiões pode levar á cor
pulmonale em pacientes com a DPOC.
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*Doença pulmonar obstrutiva crônica, publicado por Pegasus Healthcare
International em associação com o Colégio Interamericano de Médicos e
Cirurgiões, 1999.