Oxigenoterapia a longo prazo

A hipoxemia (falta de oxigênio) pode causar rápidamente dano ao trato respiratório devido á hepoxia celular. Portanto, corrigir ou prevenir a hipoxia progressiva é de grande importância no tratamento da DPOC. A forma de o conseguir é através da oxigenoterapia. (Ver gráfico)

Os principais resultados beneficiosos da oxigenoterapia a longo prazo incluem:

• Normalização de eritremia secundária á hipoxia.
• Aumento da oxigenação tisular.
• Diminuição da hipertensão pulmonar com alívio do falho cardíaco devido á cor pulmonale.
• Reforçamento da função cardíaca.
• Aumento do peso corporal.
• Melhoramento das funções neuropsicológicas.
• Melhoramento para a capacidade de exercício e as atividades da vida diária.
• Melhoramento da supervivência em pacientes hipoxémicos com a DPOC (O mecanismo pelo que sucede não está completamente explicado.)

A pesar da sua vital importância, a correção da hipoxia por oxigenoterapia não é somente sufeciente para tratar ou prevenir por completo a hipoxia tisular. É muito importante tratar de melhorar ao máximo a função pulmonar: corregir o broncoespasmo, controlar as infecções broncopulmonares, e manejar de forma efetiva a presença de falho cardíaco. A terapia também deve estar dirigida a outras variáveis como são o nível da hemoglobina e o dévito cardíaco.

A oxigenoterapia aplicada a pacientes com a DPOC que são crônicamente hipóxicos podem ter um resultado extraordinário nestes pacientes e pode-lhes salvar a vida. O ritmo respiratório nestes pacientes está controlado pela hipoxia crônica, não pela retenção de dióxido de carbono. Embora o administrar-lhes pequenas quantidades de oxigênio pode ter um resultado terapêutico êxitoso, demasiado oxigênio pode ser muito perigoso. As pautas para a oxigenoterapia estão baseadas nos resultados das provas que indiquem o estado do intercâmbio gasoso do paciente.

Os métodos padrões para obter gases arteriais têm poucas complicações. Entre as causas de erro nos resultados da gasometria figuram a contaminação com sangue venosa, técnicas inadequadas ao processar o sangue como, por exemplo, o excesso de heparina na seringa, conteo alto de leucócitos, e erros cometidos no manejo do equipamento.

Os dois métodos mais comuns para medir os gases arteriais são:

Equipamento de gasometria. Serve para medir a Pa02, PaC02 e pH. O bicarbonato e a saturação do oxigênio são calculados usando algoritmos padrões. A saturação do oxigênio também pode medir-se diretamente usando um oxímetro percutâneo, o que também mede a carboxihemoglobina e a hemoglobina.
Oximetria percutânea. Serve para medir a transmissão de duas ondas de luzes que atravessam a pele, geralmente a de un dedo ou a da orelha. A banda vermelha representa hemoglobina oxigenada e as bandas infravermelhas representam a hemoblobina dessaturada. A oximetria percutânea pulsátil geralmente correlaciona-se muito bem com a oximetría que se mede no sangue arterial, com um erro de 1-2 por cento. Este é um bom método para seguir a saturação de oxigênio e pode-se usar quando se trata de regular as quantidades de oxigênio que se têm de administrar ao paciente. A oximetría não está considerada o sufecientemente exata como para substituir a gasometria arterial ao início da oxigenoterapia, nem sequer pode usar-se para determinar o estado ácido básico do paciente. Gases arteriais podem usarem-se para confirmar os resultados da oximetría percutânea.
O sistema aceitado como padrão para administrar oxigênio ao paciente crônicamente hipóxico, mas estável, segue sendo o fluxo contínuo através da cânula nasal. Este sistema tem as ventangens de que é simples, confiável, e em geral é bem tolerado pelo paciente. Em caso de doença avançada com hipoxemia severa, alguns pacientes necessitam uma careta plástica para aumentar a fração do oxigênio inspirado. Isto também pode ser usado quando o paciente não tolera o sistema de cânula nasal. O uso do equipamento que utiliza o refluxo de oxigênio aumentou a versatilidade da terapia e a sua eficiência, reduzindo o tamanho e o peso dos equipamentos de oxigênio. Isto também reduzem os custos e melhora o tratamento da hipoxemia refratária. No momento atual há vários destes sistemas no mercado, como são:

• Cânula com bolsa de reserva que acumula oxigênio durante a exalação e depois devolve-a por refluxo ao começar a inspiração. As pressões nasais inspiratórias e expiratórias do paciente movem o ar combinado com oxigênio na direção correspondente.
• Administração de oxigênio transtraqueal, na qual um cateter inserta-se percutâneamente entre os espaços segundos e terceiros dos aneis traqueais. Com o oxigênio transtraqueal os pacientes necessitam de 37-58 por cento menos de oxigênio que os pacientes que usam oxigênio nasal. Como este é um método invasivo, o médico que o administre deve receber treinamento especial. Ademais, tem que se aclarar que os pacientes devem estar em condições estabilizadas como, por exemplo, não ter exacerbações frequentes da DPOC, e têm que seguir um protocolo específico e manter-se ativos quando recebem este tipo de oxigenoterapia. As complicações da oxigenoterapia transtraqueal podem ser tais como a celulite bacterial, a enfisêma subcutânea, hemóptise, substituimento do cateter, rotura do cateter e a presença de fragmentos ranho semisólido.

OXIGENOTERAPIA DURANTE O SONO

Os pacientes que estão hipoxémicos enquanto estão acordados, tornam-se mais hipóxicos quando estão a dormir. A oxigenoterapia noturna pode ajudar a corregir a hipoxemia noturna exceto em pacientes que têm disritmias respiratórias durante o sono devido a outras causas. Usualmente recomenda-se agregar um litro por minuto de oxigênio na quantidade de oxigênio que se recebe durante o dia. Isto ajuda a corregir a hipoventilação e as anormalidades no intercâmbio gasoso que ocorrem durante o sono. A forma mais exata para chegar a determinar o grau de oxigenoterapia ótima para um paciente está determinada pelos resultados de registar a saturação com oximetría durante o sono.

OXIGENOTERAPIA QUANDO HÁ HIPOXEMIA PROVOCADA PELO EXERCÍCIO

Apesar de que se recomenda que os pacientes com a DPOC se mantenham ativos, a presença de dispneia dificulta esta atividade. Muitos pacientes com DPOC que têm hipoxia quando estão em posição de descanso pioram-se com o exercício. Outros desenvolvem a hipoxia só durante o exercício. A oxigenoterapia em casa de forma suplementária utiliza-se neste último grupo, embora os efeitos beneficiosos a longo prazo não hajam sido estudados com pormenor.

Alguns estudos demonstraram que o oxigênio suplementário durante o exercício pode prevenir aumentos transitórios na pressão da artéria pulmonar e da resistência vascular pulmonar. Os benefícios imediatos da oxigenoterapia durante o exercício são uma redução na dispneia e uma melhoria nas tolerâncias de exercício com sobrecarga de trabalho que são próximas á máxima sobrecarga tolerável.

Para determinar o número de litros de oxigênio que um paciente necessita obtem-se uma gasometría enquanto o paciente exercita a um nivel igual ou maior ao que o paciente necessita para as suas atividades diárias. Isto deve fazer-se com um equipamento idêntico ao que o paciente vai utilizar quando regresse a casa. As provas de exercício devem fazer-se usando os grupos de músculos que têm mais tendência a produzir dispneia como, por exemplo, as pernas. Provas de exercícios repetidos são necessárias para poder calcular a quantidade de oxigênio que deve administrar-se ao paciente de maneira que a saturação seja 90 por cento durante o exercício. Algumas vezes não é possivel usar uma medotología tão exata, de maneira que o médico tem que decidir clínicamente qual vai ser o melhor equipamento para administrar o oxigênio e a maior quantidade de oxigênio que o paciente deve receber para ter uma saturação aceitável.

PERIGOS DO OXIGÊNIO

Em geral a oxigenoterapia é bem tolerada, mas há certos perigos associados com a mesma:

Toxicidade por Oxigênio. Como resultado do processo do metabolismo do oxigênio produzem-se radicais livres com grande capacidade para reacionar químicamente com o tecido pulmonar. Estes radicais são tóxicos para as células da árvore traqueobronquial, assim como também o alvêolo pulmonar. Enzimas antioxidantes como a dismutase do superóxido e a peroxidasa de glutathione atuam protegendo ás células devido á ação destrutora dos radicais de oxigênio. No entanto, este sistema pode ser sobressaturado se há contato com grandes concentrações de oxigênio por um tempo prolongado. Quando isto sucede há destrução oxidativa do tecido pulmonar e isto se manifesta de maneira aguda com uma irritação traqueobronquial com desordem da atividade dos cilios do epitelio respiratório e com diminuição da capacidade vital secundária ao edema presente e ás atelectasias por reabsorção. Se o contato continua, os capilares começam a suar. Isto se acompanha de hemorragia intraalveolar com produção de edema alveolar com menoscabo da função das células tipo II, produtoras da substância tensoactiva do pulmão. O resultado final pode ser a aparição do síndrome destressante respiratório do adulto com infiltrados pulmões, fibrose, e eventualmente a morte. Mudanças patofisiológicas associadas com este síndrome incluem um decremento da distensibilidade pulmonar, uma redução do fluxo de ar inspiratório, uma diminuição da capacidade de disfunção, e a presença de disfunção das vías respiratórias pequenas.

Retenção de CO2. Isto pode suceder em pacientes que têm um mecanismo defeituoso da resposta do ritmo respiratório aos níveis de CO2 em términos de ventilação. Tratar a estes pacientes com oxigênio pode deprimir sua resposta á hipoxia; isto por sua vez pode piorar a hipercarbia e levar a uma acidose respiratória com narcose por retenção de CO2. Esta situação não ocorre quando se usa oxigenoterapia com fluxo limitado. Neste caso mantem-se o oxigênio a baixos níveis de maneira que a pressão parcial de oxigênio esteja entre 60-65 mm de mercúrio. Se há hipercarbia presente, a administração de oxigênio deve ser calculada com muito cuidado usando gasometría em vez de utilizar oximetría.

Acidentes. Podem ocorrer acidentes quando se maneja ou se guarda o oxigênio. Afortunadamente, isto é raro suceder e pode prevenir-se com um pouco de sentido comum. Os pacientes, seus familiares ou outras pessoas que cuidem do paciente devem ser advertidas que não podem fumar, porque este é o maior perigo para provocar fogo ou uma explosão. Quase todos os fogos reportados foram causados por pacientes que acenderam cigarros enquanto o oxigênio está fluindo através do seu nariz. Isto pode ocasionar queimaduras graves ao paciente na área do nariz e podem queimar ao mesmo tempo a cânula, apesar de que estas estão geralmente feitas de um material plástico que é resistente ao fogo. Conselhos para guardar os equipamentos de oxigênio incluem manter-lhes longe dos aquecedores de água, dos fogões, dos equipamentos caseiros de aquecimento ou outros que produzam calor ou funcionem com chamas. Outros perigos incluem a possibilidade de uma queimadela por congelação no paciente e sucedem quando não se manejam com cuidado equipos com oxigênio líquido, como sucede ao golpear acidentalmente um cilindro de oxigênio comprimido, o que pode ocasionar uma explosão desconectando o regulador e lançando de rebote ao cilindro.

OXIGENOTERAPIA EM CASA

A oxigenoterapia a longo prazo é a única forma de terapia para pacientes com a DPOC onde se demonstrou definitivamente uma diminuição na mortalidade (Veja-se a tabela que segue). Para os pacientes que estão hipóxicos ainda em estado de repouso, enquanto mais contínuo seja o uso do oxigênio, maior é o benefício. Devido á importância de manter a estes pacientes tão ativos como seja possivel, o uso de sistemas de oxigênio com componentes portáveis é altamente recomendado.

Indicações para oxigenoterapia a longo prazo Indicação Absoluta * PaO2 < 55 mmHg ou Saturação < 88% Em presença de Cor-pulmonale * PaO2 55-59 mmHg ou Saturação = 89% * ECG amostrando evidência de “p” pulmonale, hematocrito Se o paciente reúne as condições necessárias para oxigenoterapia durante o descanso utilizar-se-á durante o sono e durante o exercício se é dosificado adequadamente. Se o paciente está em normoxemia no descanso mas perde saturação durante o exercício ou durante o sono (PaO2 > 55 mmHg). A oxinoterapia deverá ser usada nestes casos. Também deve ser considerado o uso nasal de CPCP ou de EiPAP (Pressão contínua positiva a dois niveis). Em situações especiais * PaO2 > 60 mmHg ou Saturação > 90% Em presença de doença pulmonar associada a outros problemas, como apneia do sono com hipoxia não corregida com o uso de CPAC (Pressão contínua positiva). Se o paciente reúne as condições necessárias para oxigenoterapia durante o descanso utilizar-se-á durante o sono e durante o exercício se é dosificado adequadamente. Se o paciente está em normoxemia no descanso mas perde saturação durante o exercício ou durante o sono (PaO2 > 55 mmHg). A oxinoterapia deverá ser usada nestes casos. Também deve ser considerado o uso nasal de CPCP ou de EiPAP (Pressão contínua positiva a dois niveis)

A Sociedade Americana do Tórax faz as seguintes recomendações para o início da oxigenoterapia a longo prazo:

• Medida da pressão parcial de oxigênio depois de 30 minutos de respirar o ar corrente por gasometría, não por oximetría.
• Usar oximetría depois da dosificação inícial de oxigênio com oximetría intermitente através do tempo.
• Quando se suspeita a presença de hipercapnia ou acidose deve-se utilizar sempre a gasometría por punção arterial.

DETERMINAR SE O OXIGÊNIO CONTINUA OU SE É INTERROMPIDO

A decisão de continuar oxigenoterapia vai a depender de se o oxigênio foi dosificado durante a presença de uma exacerbação aguda ou quando o paciente esteve estabilizado e recebendo uma terapia em ótimo grau. Alguns pacientes que não estão hipóxicos antes da exacerbação podem chegar eventualmente a um ponto onde não necessitem mais de oxigenoterapia. Nestes casos a necessidade de oxigenoterapia a longo prazo pode ser revisada de 30 a 90 dias quando o paciente esteja estável e receba um cuidado médico adequado. Se o paciente nesse momento não tem critério baseado na gasometría para oxigenoterapia, o oxigênio de mais de 90 por cento não é critério para descontinuar a terapia.

A maioria dos pacientes que estão clínicamente estáveis podem ter critério clínico para continuar recebendo oxigenoterapia a longo prazo. Em alguns pacientes a melhoria notável da pressãao parcial de oxigênio no sangue arterial ajuda a decidir se o oxigênio pode ser descontinuado. Embora a terapia de oxigênio pode ter um efeito “reparador” como o é, por exemplo a eliminação da vasoconstrição do circuito pulmonar por hipoxia, quando a oxigenação melhora, não está recomendado em descontinuar a oxigenoterapia. Nos pacientes que foram estabilizados com o uso de oxigenoterapia a longo prazo, a administração de oxigênio geralmente é vitalícia.

O êxito de oxigenoterapia a longo prazo vai a depender da educação que receba o paciente e da atitude do mesmo em seguir as recomendações do médico. Os pacientes podem interpretar que a necessidade para a oxigenoterapia de longo prazo é um signo de detirioração. Outros pensam que o oxigênio é motivo de adição e tratam de usar o menos possivel. Os médicos devem indagar sobre as dúvidas dos pacientes com respeito á oxigenoterapia e assegurar-lhes dos benefícios da mesma, como são; alongar e melhorar a qualidade de vida.

A técnologia moderna está facilitando a administração de oxigenoterapia. Os recipientes de oxigênio contínuo são cada vez mais ligeiros, mais pequenos e muito mais fáceis de encher de como eram no passado, não somente de recipientes contendo oxigênio líquido, senão também de recipientes contendo gás e de concentradores. Estes avances resultaram também na produção de concentradores de oxigênio que o extraem do ar atmosférico e os quais são portáteis e fizeram-se muito populares nos Estados Unidos. Desta maneira a administração de oxigênio com os equipamentos atuais á cada vez mais frequente, menos custosa e mais acessivel para os pacientes.

DOCUMENTAÇÃO LEGAL E CRITÉRIO PARA REEMBOLSO

A indicação de oxigenoterapia está baseada em encontros fisiológicos e juízo clínico. Nos Estados Unidos os pacientes não são reembolsados por oxigenoterapia a não ser que o médico demostre uma documentação apropriada onde indique que o oxigênio é necessário desde o ponto de vista do médico e o paciente tem critérios fisiológicos adequados. Quase todas as companhias de seguros privadas e o Departamento de Veteranos seguem as pautas do Medicare para o reembolso dos pacientes. O prepósito de completar o formulário 484 da Administração das Finanças para o Cuidado da Saúde (HCFA) é certificar a necessidade de usar oxigenoterapia a longo prazo e assegurar que é o médico e não a companhia que subministra os equipamentos médicos quem faz a decisão com respeito á oxigenoterapia.

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*Doença pulmonar obstrutiva crônica, publicado por Pegasus Healthcare Internat associação com o Colégio Interamericano de Médicos e Cirurgiões, 1999.